- توفي طفل حديث الولادة في وحدة العناية المركزة بعد أن ترك في أغطية باردة ورطبة لساعات دون طعام - تم إزالة أنبوب التغذية مؤقتا للسماح للآباء بالعناق، ونسيت الممرضات استبداله لمدة أربع ساعات - أدركت الممرضات ذلك بعد ذلك، لكنهن اكتشفن أنهن لا تتوفر معدات تغذية أساسية في القسم - استغرق وصول أنبوب تغذية من جناح آخر ساعة ونصف - أنبوب تغذية يتم تركيبه بشكل غير صحيح من قبل الممرضات - لم يبلغ الممرضون الأطباء عن تأخر الرضاعة، لذا لم يتم إجراء فحوصات للطفل، ولم يتم تحديث الملاحظات - لم تجر أي فحوصات على الطفل في الساعة التي سبقت إطلاق الإنذار أيضا - الفحص بعد الوفاة يظهر أن الطفل كان يعاني من انخفاض سكر الدم قبل الوفاة هذا يلخص العديد من القضايا في هيئة الخدمات الصحية الوطنية: 1) محاولة العيش بدون نسبة ممرضة واحدة إلى مريض واحد في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، وهذا لا يجب أن يحدث أبدا 2) الموظفون يغطيون الأخطاء بشكل روتيني 3) الأجنحة فوضوية جدا لدرجة أن غرف التخزين لا تحتوي على عناصر أساسية في المخزون، مما يسبب عبئا إضافيا للموظفين وتأخيرات خطيرة للمرضى