- Bebelușul nou-născut a murit la terapie intensivă, fiind lăsat ore întregi în cearșafuri reci și ude fără mâncare - tubul de alimentare a fost îndepărtat temporar pentru a permite părinților să se cuibărească, asistentele au uitat să-l înlocuiască timp de PATRU ORE - asistentele și-au dat seama, dar au descoperit că nu aveau echipament de bază pentru hrănire în stoc în secție - a durat 1,5 ore până când un tub de alimentare a sosit dintr-un alt salon - tubul de alimentare apoi montat incorect de asistente - asistentele nu au informat medicii despre întârzierea hrănirii, deci nu s-au făcut verificări la bebeluș, notițele nu sunt actualizate - nu s-au făcut verificări la bebeluș nici în ora dinaintea alarmei - examenul post-deces arată că bebelușul suferea de hipoglicemia înainte de moarte Aceasta rezumă atât de multe probleme din NHS: 1) Încercarea de a se descurca fără un raport de o asistentă medicală la un pacient în terapie intensivă neonatală, ceea ce nu ar trebui să se întâmple niciodată 2) Personalul ascunde în mod obișnuit greșelile 3) Secțiile sunt atât de haotice încât depozitele nu au produse de bază în stoc, ceea ce duce la muncă suplimentară pentru personal și întârzieri periculoase pentru pacienți