- Bayi yang baru lahir meninggal di ICU setelah ditinggalkan dalam seprai dingin dan basah selama berjam-jam tanpa makanan - selang makan dilepas sementara untuk memungkinkan orang tua berpelukan, perawat lupa menggantinya selama EMPAT JAM - Perawat kemudian menyadari, tetapi menemukan bahwa mereka tidak memiliki stok peralatan makan dasar di bangsal - Butuh waktu 1,5 jam untuk selang makan tiba dari bangsal lain - selang makan kemudian dipasang dengan tidak benar oleh perawat - perawat tidak memberi tahu dokter tentang keterlambatan menyusui sehingga tidak ada pemeriksaan yang dilakukan pada bayi, catatan tidak diperbarui - tidak ada pemeriksaan yang dilakukan pada bayi dalam satu jam sebelum alarm dibunyikan juga - Pemeriksaan pasca-kematian menunjukkan bahwa bayi menderita gula darah rendah sebelum kematian Ini merangkum begitu banyak masalah di NHS: 1) Mencoba bertahan tanpa rasio satu perawat untuk satu pasien di NICU, yang seharusnya tidak pernah terjadi 2) Staf secara rutin menutupi kesalahan 3) Bangsal sangat kacau sehingga ruang stok gagal memiliki stok barang-barang dasar yang menyebabkan pekerjaan ekstra bagi staf dan penundaan berbahaya bagi pasien