- Yeni doğan bebek, saatlerce soğuk ve ıslak çarşaflarda mamasız bırakılıp yoğun bakımda öldü - ebeveynlerin sarılmasına izin vermek için geçici olarak çıkarılan beslenme tüpü, hemşireler dört saat boyunca değiştirmeyi unuttu. - hemşireler bunu fark ettiler ama serviste temel beslenme ekipmanları olmadığını fark ettiler - başka bir servisden beslenme tüpünün gelmesi 1,5 saat sürdü - besleme tüpü daha sonra hemşireler tarafından yanlış takılan - hemşireler beslenmedeki gecikme hakkında doktorlara bilgi vermedi, bu yüzden bebek üzerinde kontrol yapılmadı, notlar güncellenmedi - alarm çalmadan önceki saatte bebek üzerinde de hiç kontrol yapılmadı - Ölüm sonrası muayene, bebeğin ölümünden önce düşük kan şekeri yaşadığını gösteriyor Bu, NHS'deki birçok sorunu özetliyor: 1) Yoğun bakımda bir hemşireye bir hasta oranı olmadan idare etmeye çalışmak, ki bu asla olmamalı. 2) Personel hataları rutin olarak örtbas eder 3) Servisler o kadar kaotik ki, stok odalarında temel eşyalar bulunamıyor, bu da personel için ek iş ve hastalar için tehlikeli gecikmelere yol açıyor