- 新生儿在重症监护室去世，因被遗留在寒冷潮湿的床单上数小时，未能进食 - ⁠喂食管暂时移除以便让父母抱抱，但护士忘记在四小时后更换 - ⁠护士随后意识到，但发现病房内没有基本的喂食设备 - ⁠从另一个病房送来喂食管花了1.5小时 - ⁠喂食管随后被护士错误安装 - ⁠护士没有告知医生喂食延误，因此没有对婴儿进行检查，记录未更新 - ⁠在发出警报前一小时内也没有对婴儿进行检查 - ⁠死后检查显示婴儿在去世前曾遭受低血糖 这总结了NHS中的许多问题： 1) 在新生儿重症监护室没有一名护士照顾一名病人的比例，这绝不应该发生 2) 员工常常掩盖错误 3) 病房混乱，以至于储藏室没有基本物品，导致员工额外工作和对病人的危险延误