- Новонароджена дитина померла в реанімації, залишаючись на холодних і мокрих постіль на кілька годин без їжі - тимчасово знято зонд для годування, щоб мати могли обійнятися, медсестри забули замінити її на ЧОТИРИ ГОДИНИ - медсестри тоді це зрозуміли, але виявили, що у відділення немає базового обладнання для годування - З іншого відділення приїхала годівлива трубка за 1,5 години - зонд для годування, який медсестри неправильно встановили - медсестри не повідомили лікарів про затримку з годуванням, тому перевірки дитини не проводили, нотатки не оновлювалися - жодних перевірок дитини за годину до підняття тривоги не проводилося - Післясмертний огляд показує, що дитина страждала від низького рівня цукру в крові до смерті Це підсумовує багато проблем у NHS: 1) Намагатися обійтися без співвідношення однієї медсестри на одного пацієнта в реанімації новонароджених, чого ніколи не повинно статися 2) Персонал регулярно приховує помилки 3) Відділення настільки хаотичні, що в складах немає базових товарів, що спричиняє додаткову роботу персоналу та небезпечні затримки для пацієнтів