- 新生児がICUで、冷たく濡れたシーツに何時間も食事なしで放置され死亡 - 親が抱きしめられるように一時的に外された経管栄養チューブ、看護師が4時間も交換を忘れたこと - 看護師たちはその時、病棟に基本的な給餌器具がないことに気づきました - 別の病棟から経管栄養チューブが届くまでに1.5時間かかった - 看護師が誤って装着した経管栄養チューブ - 看護師が授乳遅延について医師に知らせなかったため、赤ちゃんの健康診断は行われず、記録は更新されていません - 警報が鳴る1時間前にも赤ちゃんの確認が行われていません - 死亡後の検査で、赤ちゃんが死亡前に低血糖に苦しんでいたことが示される これがNHSの多くの問題を要約しています。 1) NICUで看護師1人に対して患者1人の比率を設けていこうとすること、そんなことは決して起こるべきではありません 2) スタッフがミスを日常的に隠蔽する 3) 病棟は非常に混沌としており、ストックルームには基本的な物資が備わっておらず、スタッフの負担が増え、患者に危険な遅延が生じます