- Noworodek zmarł na OIOMie, pozostawiony w zimnych i mokrych prześcieradłach przez godziny bez jedzenia - ⁠tymczasowo usunięto rurkę do karmienia, aby rodzice mogli przytulić dziecko, pielęgniarki zapomniały ją wymienić przez CZTERY GODZINY - ⁠pielęgniarki potem się zorientowały, ale okazało się, że nie mają podstawowego sprzętu do karmienia na oddziale - ⁠przybycie rurki do karmienia z innego oddziału zajęło 1,5 godziny - ⁠rurka do karmienia została następnie źle założona przez pielęgniarki - ⁠pielęgniarki nie poinformowały lekarzy o opóźnieniu w karmieniu, więc nie przeprowadzono żadnych badań na dziecku, notatki nie zostały zaktualizowane - ⁠w ciągu godziny przed podniesieniem alarmu również nie przeprowadzono żadnych badań na dziecku - ⁠badanie pośmiertne wykazuje, że dziecko cierpiało na niski poziom cukru we krwi przed śmiercią To podsumowuje wiele problemów w NHS: 1) Próba funkcjonowania bez proporcji jeden pielęgniarka do jednego pacjenta na NICU, co nigdy nie powinno mieć miejsca 2) Personel rutynowo tuszuje błędy 3) Oddziały są tak chaotyczne, że magazyny nie mają podstawowych przedmiotów na stanie, co powoduje dodatkową pracę dla personelu i niebezpieczne opóźnienia dla pacjentów