- Nyfödd bebis dog på intensivvårdsavdelningen efter att ha lämnats i kalla och våta lakan i flera timmar utan mat - matningssond tillfälligt borttagen för att föräldrarna ska kunna krama, sjuksköterskorna glömde att byta ut den i FYRA TIMMAR - Sjuksköterskorna insåg då, men upptäckte att de inte hade grundläggande matningsutrustning i lager på avdelningen - Det tog 1,5 timme innan en sond anlände från en annan avdelning - matningssond som sedan monteras felaktigt av sjuksköterskor - sjuksköterskor informerade inte läkarna om förseningen i matningen, så inga kontroller gjordes på barnet, anteckningar uppdaterades inte - inga kontroller gjordes på bebisen timmen innan larmet gick heller - Undersökning efter döden visar att barnet led av lågt blodsocker före döden Detta sammanfattar så många frågor inom NHS: 1) Försöka klara sig utan en andel sjuksköterska per patient på neonatalavdelningen, vilket aldrig borde hända 2) Personalen döljer rutinmässigt misstag 3) Avdelningarna är så kaotiska att lagerrum inte har grundläggande varor i lager, vilket orsakar extra arbete för personalen och farliga förseningar för patienterna