- Новорожденный ребенок умер в реанимации, оставшись на холодных и мокрых простынях в течение нескольких часов без еды - ⁠питательная трубка временно была удалена, чтобы родители могли обнять ребенка, медсестры забыли заменить ее на ЧЕТЫРЕ ЧАСА - ⁠медсестры затем поняли, но обнаружили, что у них нет базового оборудования для кормления на отделении - ⁠потребовалось 1,5 часа, чтобы питательная трубка пришла из другого отделения - ⁠питательная трубка была неправильно установлена медсестрами - ⁠медсестры не проинформировали врачей о задержке в кормлении, поэтому проверки на ребенке не проводились, записи не обновлялись - ⁠проверки на ребенке не проводились и в час перед тем, как был поднят сигнал тревоги - ⁠посмертное обследование показывает, что ребенок страдал от низкого уровня сахара в крови перед смертью Это подводит итог многим проблемам в NHS: 1) Попытки обойтись без соотношения один медсестра на одного пациента в NICU, что никогда не должно происходить 2) Персонал регулярно скрывает ошибки 3) В отделениях такая хаотичная обстановка, что в складах не хватает базовых предметов, что приводит к дополнительной работе для персонала и опасным задержкам для пациентов