- Bebê recém-nascido morreu na UTI por ter ficado em lençóis frios e molhados por horas sem comer - sonda de alimentação temporariamente removida para permitir que os pais possam se abraçar, as enfermeiras esqueceram de trocar por QUATRO HORAS - as enfermeiras então perceberam, mas descobriram que não tinham equipamentos básicos de alimentação em estoque na enfermaria - levou 1,5 hora para a sonda de alimentação chegar de outra ala - sonda de alimentação então ajustada incorretamente pelas enfermeiras - As enfermeiras não informaram os médicos sobre o atraso na alimentação, então não foram feitas verificações no bebê, as notas não foram atualizadas - também não foram feitas verificações no bebê na hora anterior ao alarme - exame pós-morte mostra que o bebê sofria de hipoglicemia antes da morte Isso resume muitos problemas no NHS: 1) Tentar sobreviver sem uma proporção de um enfermeiro por paciente na UTI neonatal, o que nunca deveria acontecer 2) Funcionários rotineiramente encobrem erros 3) As enfermarias são tão caóticas que os estoques não têm itens básicos em estoque, causando trabalho extra na equipe e atrasos perigosos para os pacientes