- Pasgeboren baby stierf op de IC nadat hij urenlang in koude en natte lakens was achtergelaten zonder voedsel - ⁠voedingsbuis tijdelijk verwijderd om ouders een knuffel te geven, verpleegkundigen vergaten deze voor VIER UREN te vervangen - ⁠verpleegkundigen realiseerden zich dit later, maar ontdekten dat ze geen basis voedingsapparatuur op voorraad hadden op de afdeling - ⁠het duurde 1,5 uur voordat een voedingsbuis van een andere afdeling arriveerde - ⁠voedingsbuis werd vervolgens verkeerd geplaatst door verpleegkundigen - ⁠verpleegkundigen informeerden de artsen niet over de vertraging in de voeding, waardoor er geen controles op de baby werden uitgevoerd, aantekeningen niet werden bijgewerkt - ⁠er werden ook geen controles op de baby uitgevoerd in het uur voordat het alarm werd afgegeven - ⁠onderzoek na de dood toont aan dat de baby leed aan een lage bloedsuikerspiegel voor de dood Dit vat zoveel problemen in de NHS samen: 1) Proberen te functioneren zonder een verhouding van één verpleegkundige per patiënt op de NICU, wat nooit zou mogen gebeuren 2) Personeel verbergt routinematig fouten 3) Afdelingen zijn zo chaotisch dat voorraadkamers niet de basisartikelen op voorraad hebben, wat extra werk voor het personeel en gevaarlijke vertragingen voor patiënten veroorzaakt.