- 新生嬰兒在重症監護室中死亡，因為被遺留在寒冷潮濕的床單上數小時，沒有食物 - ⁠餵食管暫時移除以便讓父母抱抱，但護士忘記在四小時後更換 - ⁠護士隨後意識到，但發現病房內沒有基本的餵食設備 - ⁠從另一個病房送來餵食管花了1.5小時 - ⁠餵食管隨後被護士錯誤安裝 - ⁠護士沒有告知醫生餵食延遲的情況，因此沒有對嬰兒進行檢查，病歷未更新 - ⁠在警報發出前的一小時內也沒有對嬰兒進行檢查 - ⁠死後檢查顯示嬰兒在死亡前有低血糖的情況 這總結了NHS中的許多問題： 1) 在新生兒重症監護室中，試圖在護士與病人比例不達1:1的情況下運作，這絕不應該發生 2) 工作人員經常掩蓋錯誤 3) 病房混亂到基本物品缺貨，導致工作人員額外負擔和病人危險的延誤