- Nyfødt baby døde på intensivavdelingen etter å ha blitt liggende i kalde og våte laken i flere timer uten mat - ernæringssonde midlertidig fjernet for å gi foreldrene en klem, sykepleierne glemte å bytte den i FIRE TIMER - Sykepleierne oppdaget det, men oppdaget at de ikke hadde grunnleggende matutstyr på lager på avdelingen - det tok 1,5 time før en ernæringssonde kom fra en annen avdeling - ernæringssonde som deretter ble satt feil av sykepleierne - Sykepleierne informerte ikke legene om forsinkelsen i matingen, så ingen kontroller ble gjort på babyen, notatene er ikke oppdatert - det ble heller ikke gjort noen kontroller på babyen i timen før alarmen ble utløst. - Undersøkelse etter døden viser at babyen led av lavt blodsukker før døden Dette oppsummerer så mange problemer i NHS: 1) Å prøve å klare seg uten forholdet mellom én sykepleier og én pasient på nyfødtintensiven, noe som aldri burde skje 2) Ansatte dekker rutinemessig over feil 3) Avdelingene er så kaotiske at lagerrommene ikke har grunnleggende varer på lager, noe som fører til ekstra arbeid for bemanningen og farlige forsinkelser for pasientene